Artroplastia totală a șoldului

artroplastia totală a șoldului

Daca tratamentul primei luxatii nu pune probleme, nu acelasi lucru se poate spune despre luxatiile recidivante. Luxatiile recidivante necesita o reinterventie pentru stabilizarea protezei.

Instabilitatea protetica dupa artroplastia totala de sold primara nu se manifesta numai sub forma unei luxatii complete. Subluxatiile cronice sau spontan reductibile sint manifestari mult mai frecvente dar cu un diagnostic mai putin evident. Parerile sint inca divergente in artroplastia totală a șoldului ce priveste definirea intervalului de aparitie a unei luxatii precoce dupa operatie: dupa unii, in primele 5 saptamini post-operator si pentru cei mai multi, in primele 3 luni post-operator.

Etiologia luxatiei: In producerea luxatiei intervin artroplastia totală a șoldului categorii de cauze: 1 malpozitionarea componentelor aprox. Sint luxatii mai ales precoce si sint datorate in special orientarii incorecte a cupei. In timp ce anteversia medie a soldurilor stabile normale este de 23 de grade, in luxatiile anterioare anteversia medie a fost de 35 de grade, iar in luxatiile posterioare, de doar 10 grade. Reprezinta aprox. Pentru a realiza o artroplastie stabila, chirurgul trebuie sa realizeze un compromis intre mai multe obiective: mobilitatea soldului protezat, intinderea suprafetei de contact a articulatiei protetice si stabilitatea lui.

Combinarea unei orizontalizari a cupei, cu o anteversie acetabulara si femurala mica, duce la obtinerea unei suprafete de contact mai mare, dar cu limitarea mobilitatii soldului flexia si abductia.

O cupa mai orizontala si mai anteversata, diminueaza riscul artroplastia totală a șoldului posterioare dar creste instabilitatea anterioara. Cei mai multi autori considera ca cel mai bun compromis este urmatorul: - cupa pozitionata la de grade de abductie si de grade de anteversie.

Sint obtinute astfel o mobilitate globala, o stabilitate si o suprafata de contact articular optime. Este evident ca producerea luxatiilor precoce este plurifactoriala. Circumstantele de aparitie a luxatiilor: 1 trumatice: au un prognostic bun pentru ca luxatia este un episod unic si este reductibila. Factori care influenteaza aparitia luxatiei precoce a protezei: a Factorii chirurgicali: - calea de abord: influenteaza relativ semnificativ frecventa de aparitie a luxatiilor precoce.

Dupa introducerea de catre HARDINGE in a caii sale de abord antero-laterale transmusculare, careia i s-au adus ulterior multiple variante, caile de abord antero-laterale au devenit «caile regale». Calea de abord postero-laterala a lui MOORE da de 4 ori mai multe luxatii in primele 2 saptamini post-operator comparativ cu celelalte cai, dar pe termen mediu si lung diferenta dintre ea si celelalte cai de abord devine tot mai mica. O posibila explicatie ar fi recuperarea mai rapida dupa calea de abord postero-laterala care determina bolnavii sa devina rapid autonomi si deci mai putin prudenti.

In plus, abordul postero-lateral expune si la un risc crescut de demineralizare femurala proximala, prin reducerea vascularizatiei trohanterului mare, secundara «sacrificarii» muschilor pelvi-trohanterieni, mai ales a patratului femural care trebuie conservat.

Dar un lucru este sigur: exista o combinatie de orientari ideale pentru fiecare tip de implant utilizat, cu variatii legate de anatomia intilnita. Cu alte cuvinte, pe masura cresterii experientei operatorului, acesta isi va cunoaste «proteza sa» si isi va dezvolta in timp «intuitia chirurgicala». Un studiu facut pe de PTS, realizat in 3 centre ortopedice, a aratat ca numarul luxatiilor protetice era de 2 ori mai mare la operatorii juniori, comparativ cu seniorii experimentati.

In schimb, mobilitatea miscarilor creste odata cu calibrul capului. La fel creste si productia de debriuri de uzura, din cauza maririi suprafetei de frecare. In cazul protezelor de sold, compromisul cel mai bun il reprezinta capetele femurale cu diametrul de mm.

Prelungirea acestor capete vine in contact cu marginea acatabulara mult mai repede decit capetele standard de calibru echivalent. Acest efect de cama precoce inflamația articulației piciorului înainte evident riscul de luxatie.

Mai mult, capetele lungi prezinta un alt dezavantaj pe termen mediu: acela de a uza mai rapid cupa de polietilena. Creste «offset-ul femural medial» si deci cresc fortele care actioneaza asupra soldului.

Artroplastie totala de sold (protezarea soldului) | Spitalul Clinicco

Uzura medie anuala a polietilenei pentru un cap protetic standard este de 0,12 mm. Aceste 2 dezavantaje fac ca sa nu fie recomandabila folosirea obisnuita a capetelor lungi. Cu cit bratul de levier al componentei femurale «offset-ul femural medial» este mai mare, cu atit creste riscul luxatiei.

S-a constatat o frecventa mai mare a luxarii protetice atunci cind proteza a fost pusa pentru o fractura de sold, comparativ cu cele puse pentru artroza primara. Nu s-a constatat insa nici o legatura intre luxatie si gradul de mobilitate a soldului, pre si post-operator.

Tratamentul curativ: a pentru luxatia initiala: Consta in reducere ortopedica sub anestezie si control Rx-Tv. In ceea ce priveste tratamentul post-reducere, pentru evitarea unei recidive, nu exista inca nici un studiu si nu a fost testata inca artroplastia totală a șoldului o metoda de stabilizare artroplastia totală a șoldului.

Complicatiile luxatiei initiale: - iesirea partiala smulgerea componentei femurale care, in cazul cozii necimentate, nu a fost inca osteointegrata. Iesirea componentei femurale a fost intilnita si in cazul celor cimentate cu suprafata neteda sau a cozilor decimentate.

DORR si WAN au propus o clasificare care sa indice tratamentul ce trebuie ales: - categoria Artroplastia totală a șoldului reducerea ortopedica este eficace - categoria II: reducerea deschisa este eficace - categoria III: reducerea deschisa este urmata de o recidiva, al carei tratament ortopedic este eficace.

ARTROPLASTIA DE SOLD| CENTROKINETIC

Categoriile III si IV au drept cauza de luxatie factori musculari, cu sau artroplastia totală a șoldului malpozitionarea componentelor. Acesti factori musculari sint evaluati printr-un test de abductie a soldului in decubit lateral, cu genunchiul usor flectat. Tratamentul lor consta in reatasarea muschilor pe zona trohanteriana a femurului, capsulorafie tratamentul artrozei cu tulpini capsulo-miorafie.

Cind instabilitatea persista, este de dorit sa se recurga la implante stabilizate. Tratamentul profilactic: Se face prin urmatoarele metode: 1 modificarea implantelor: se poate recurge la: - inlocuirea capului femural protetic cu unul cu col mai lung dar atentie la grosimea colului. Exista componente la care cupa de polietilena are acelasi diametru exterior iar cel interior are fie 28 mm, fie 32 mm.

Metoda este posibila pentru componentele necimentate. Dupa protezare, in saptamini se formeaza in jurul protezei o pseudocapsula cicatriceala. In luxatiile precoce pseudocapsula cicatriceala este absenta. De aceea, unii autori recomanda reconstructia capsulei la sfirsitul operatiei, in scopul prevenirii luxatiei precoce.

Alta studii au evidentiat rolul important al muschiului fesier mic in coaptarea si stabilizarea soldului, a carui conservare sau reparare previne luxatia posterioara a protezei, muschiul avind un rol impotant de limitare a unei rotatii interne excesive. In evaluarea preoperatorie a artroplastia totală a șoldului, stabilitatea lui va fi pusa inaintea egalizarii lungimii membrelor.

Intotdeauna va fi va fi evaluata clinic cu atentie laxitatea naturala a soldului, inclusiv laxitatea soldului contralateral. Intraoperator, dupa luxarea soldului, trebuie apreciata orientarea «naturala» a cavitatii acetabulare si orientarea colului femural in raport cu axul de flexie a genunchiului. Este bine sa fie aleasa o cale de abord mai «anatomica» antero-laterala. Inainte de fixarea definitiva a implantelor, trebuie controlata stabilitatea soldului prin exercitii ample de mobilitate cu implantele de proba.

Luxatia tardiva a protezei[ artroplastia totală a șoldului ] Luxatia tardiva este definita ca fiind prima luxatie care apare dupa 5 ani de la protezare. Studiile recente au aratat ca luxatiile tardive sint mai frecvente decit se credea. Frecventa lor este de 2. Virsta medie a pacientilor in momentul artroplastia totală a șoldului tardive a protezei este de 66 de ani. Sint mai frecvent afectate femeile. Cu cit intervalul intre protezare si luxatia tardiva este mai mare, cu atit ponderea femeilor este mai mare: daca la 5 ani post-artroplastie femeile au reprezentat Desi s-a crezut ca malpozitia initiala este implicata doar in etiologia luxatiilor precoce, s-a dovedit ca ea ramine un factor de risc de luxatie pentru toata viata protezei.

Cupa este considerate pozitionata anormal atunci cind abductia este mai mare de 55 de grade si anteversia este mai mica de 0 grade si mai mare de 30 40 de grade. Din cauza protruziei, impingementul dintre colul componentei femurale si cupa apare la miscari de amplitudine tot mai mica.

artroplastia totală a șoldului

In plus, acumularea masiva de particule de polietilena determina o reactie inflamatorie locala mare care favorizeaza decimentarea si osteoliza. Luxatiile protezelor reprezinta de fapt doar virful icebergului.

Infundarea cozii femurale, spre exemplu, reduce tensiunea tesuturilor moi si favorizeaza sau agraveaza impingementul osos. Osteoliza este un proces dependent de timp, initiat de reactia inflamatoare produsa de uzura polietilenei in special, a metalului componentelor si a cimentului, in urma careia rezulta debriurile de polietilena dar si de metal si polimetilmetacrilat. Osteoliza este mediata primar de macrofage, dar si de fibroblasti si de celulele endoteliale. Aceste celule sint activate artroplastia totală a șoldului debriurile de uzura.

In functie de varsta pacientului, patologia asociata, de evolutia generala postoperatorie precum si evolutia locala a plagii chirurgicale durata spitalizarii poate varia intre zile.

Mediatorii chimici sint: interleukina 1 citokina de resorbtie osoasa si factorul de necroza tumorala. O mare speranta de diminuare a osteolizei o reprezinta cremă pentru dureri articulare și osoase cu suprafete de frecare ceramice cap femural ceramic si cupa interioara ceramicaprin diminuarea producerii de particule de uzura.

Aceste suprafete, in comparatie cu suprafata metalica de frecare a capului si mai ales cu cea a polietilenei, au o netezime mult mai mare. De asemeni, au inceput sa fie folosite tot mai mult protezele de sold cu suprafete articulare metal-metal McMinn, Wagner, BHR, etc.

Artroplastie totală de șold cu proteză anatomică - protezarea anatomică a șoldului

Ramine ca timpul sa confirme aceaste sperante. Osteoliza femurala: Este endostala, intracorticala si neliniara. Se vede radiologic sub forma unei linii radiotransparente in jurul cimentului sau a metalului componentei necimentate. Mecanismul osteolizei: debriurile de uzura migreaza distal in canalul medular la nivelul interfetei os-ciment sau os-metal, prin zonele de minima rezistenta.

Presiunea intracapsulara este si ea o forta care impinge particulele de uzura spre interfata os-ciment sau os-metal. Acumularea in canalul medular a acestor particule este accentuata de slaba potrivire a componentei femurale in canalul alezat. Multi autori afirma ca cimentul este o bariera mai sigura in calea migrarii distale a particulelor de uzura comparativ cu componentele press fit.

¿Cómo Planifico Mi Artroplastia De Rodilla?: Tips, Paso a Paso

Componentele femurale press fit acoperite poros asigura o bariera mai buna impotriva migrarii debriurilor de uzura. Si desenul cozilor femurale joaca un rol in acest sens: cozile press fit circumferentiale asigura o protectie mai buna impotriva migrarii particulelor de uzura comparativ cu inplantele press fit necircumferentiale.

Osteoliza acetabulara: Osteoliza acetabulara este in general asimptomatica si poate apare chiar daca cupa este bine fixata. Tocmai pentru ca este asimptomatica, componenta acetabulara trebuie supravegheata prin examene radiologice periodice.

Este important de stiut ca osteoliza acetabulara adesea poate fi evidentiata doar pe incidenta oblica. Osteoliza a fost asociata cu o rata crescuta de uzura a polietilenei in cazul componentelor acetabulare cimentate.

Atunci cind osteoliza nu afecteaza fixarea cupei, cei mai multi autori recomanda lasarea ei pe loc. Se evita astfel artroplastia totală a șoldului scoaterii implantului in special pierderea de os si apoi a reinsertiei unei alte cupe, de obicei mai artroplastia totală a șoldului decit cea scoasa. Principalul dezavantaj al lasarii pe loc a cupei este expunerea limitata a zonei de osteoliza, cu debridare limitata si grefare osoasa dificila.

In cazul osteolizei in zona centrala a cupei, la o componenta acetabulara press fit, prevazuta cu suruburi, defectul osos trebuie chiuretat si apoi grefat prin gaurile suruburilor. In osteoliza periferica sau cea localizata in partea superioara a cupei, chiuretajul si grefarea osoasa pot fi facute printr-o fereastra care sa permita accesul la zona de osteoliza. Studii recente constata efectul favorabil al tratamentului cu fosamax in osteolizele incipiente.

Impingementul dupa artroplastia totala de sold[ modificare ] Impingementul este una dintre cauzele rezultatelor proaste dupa PTS. El da durere mecanism inca necunoscutinstabilitate, favorizeaza luxarea protezei si accelereaza uzura.

Impingementul este favorizat de desenul componentelor, de pozitia lor, de factori biomecanici si de variabile legate de pacient.

Interventia chirurgicala de inlocuire protezare a soldului este o interventie de mare amploare care nu poate fi grevata de complicatii.

La soldul normal, conflictul poate sa apara intre virful trohanterului mare al femurului si pelvis. In cazul soldului protezat, conflictul apare intre metalul marginii proximale a colului femural protetic si marginea laterala a cupei sau intre virful osos al trohanterului mare si osul pelvisului, deasupra articulatiei protetice.

El este relatia dintre diametrul capului si diametrul colului protetic.

ARTROPLASTIA DE SOLD

Cu cit acest raport este mai mic, cu atit creste riscul impingementului. Situatia cea mai putin indicata este asocierea dintre un cap protetic mic si o cupa acetabulara mare. Alta cauza de impingement este excizia incompleta a osteofitelor acetabulare marginale.

Prezenta lor favorizeaza conflictul metal col femural-os pelvis. In cazul soldului protezat, impingementul depinde de desenul implantelor si de chirurg. Chirurgul influenteaza: - inclinatia cupei in plan frontal - abductia; in plan sagital - anteversia. Impingementul de tip cama, intre colul protetic si marginea cupei, cel intre colul protetic si osul pelvisului sau cel os-os, intre femur trohanterul mare si pelvis, este favorizat de: a pozitionarea incorecta a cupei: lateralizata, orizontalizata si inserata prea profund.

Inclinatia ideala a cupei acetabulare este de 45 de grade abductie si de grade anteversie. Este compromisul cel mai bun intre stabilitate, prevenirea uzurii si risc redus de impingement. Cu cit inclinatia cupei depaseste 45 de grade, cu atit creste uzura liniara artroplastia totală a șoldului cupei de polietilena, datorita reducerii suprafetei de sprijin. Anteversia medie a colului femural, masurata pe cadavre este de 7 grade, cu o medie de 5 grade la barbati si 9,8 grade la femei.

Artroplastia totală de sold primară, 5 (complicații)

Studii CT post-protezare au constatat o anteversie medie a componentei femurale de 16,8 grade. A fost propus inca un concept care sa evalueze pozitia optima a implantelor: anteversia combinata. Ea este definita ca numarul de grade de rotatie interna a membrului inferior respectiv, plecind din pozitia neutra pina cind capul femural se aseaza simetric in cupa coplanar.

Valorile normale ale anteversiei combinate sint de grade la femei si grade la barbati. In cazul soldurilor cu anteversie femurala mica, impingementul poate fi evitat prin folosirea unui cap femural protetic lung. Solutiile in cazul depasirii acestor valori limita sint: osteotomia mai inalta de rezectie a capului si colului femural, folosirea unui cap mai lung, folosirea unei componente femurale cu un offset mai mare sau combinarea acestor metode.

artroplastia totală a șoldului

Cu cit capul este mai mic, cu atit sansa de impingement este mai mare. Spre exemplu, un cap de 26 mm permite o miscare a cozii fata de cupa acetabulara de 90 de grade, unul de 28 mm diametru permite o miscare de grade amplitudine maxima iar capul de 32 mm diametru permite o miscare maxima de grade. Uzura volumetrica este insa mai mare. De aceea, cupele produse acum sint mai putin de o hemisfera, adica au unghiul de sectiune cuprins intre de grade.

Intr-o artroplastie totala de sold standard este recomandata alegerea unui offset marit cu citiva milimetrii fata de cel preoperator, avind in vedere dimensiunea redusa a capului protetic comparativ cu capul femural osos. Unghiul cervico-diafizar standard al implantelor femurale este de de grade. Uneori este nevoie de o componenta cu un unghi cervico-diafizar mai in varus grade ca sa fie restabilit offset-ul originar.

  • Atunci cand se intampla acest lucru, articulatia se umfla, devine dureroasa si ingreuneaza activitatile zilnice.
  • Recomandari pentru pacientii cu proteza totala de sold - dr. Radu Fleaca

Chiar si in reconstructiile de artroplastia totală a șoldului ideale persista doua cauze de impingement: - extrema flexibilitate articulara a unor pacienti in special femeice au risc de impingement in timpul miscarilor extreme.

Acesti pacienti pot beneficia in acest sens de alegerea pentru ei a unui cap protetic mai mare. Chiar in cazul unei pozitionari corecte a implantelor si a unei reconstructii de sold biomecanic impecabile, flexibilitatea pelvica mare schimba relatia dintre componente, putind sa le aduca in conflict. Mai mult, variabilele ce influenteaza impingementul pot sa-si insumeze efectele.

Consecintele clinice ale impingementului: Contactul dintre colul metalic al componentei femurale si marginea cupei de polietilena este urmat de: 1 limitarea miscarii soldului 2 uzura crescuta a componentelor cu eliberarea de debriuri metalice din colul metalic al cozii si de particule de polietilena din marginea cupei de polietilena, urmate de cresterea osteolizei si de esuarea timpurie a protezei.

Recuperarea dupa artroplastia totala de sold

In cazul protezelor metal-metal, impingementul favorizeaza metaloza. Subluxarea repetata duce la esuarea protezei datorita tensiunii repetate la nivelul interfetei os-ciment sau os-componenta. Acest conflict apare in urmatoarele situatii: - cind componenta acetabulara este mare si proemina in partea mediala a articulatiei protetice. Durerea este ameliorata prin infiltratii locale cu anestezice sau prin relaxarea chirurgicala a tendonului iliopsoasului, fara a fi nevoie de revizia componentei acetabulare.

artroplastia totală a șoldului

Pacientii cu durere dupa artroplastie totala de sold trebuie examinati CT pentru evidentierea osteofitelor sau a malpozitiei componentelor ce creeaza impingement care, la rindul sau, favorizeaza subluxatia. Pentru evitarea impingementului postoperator, trebuie verificate palpator in momentul evaluarii functiei protezei cu componentele de proba urmatoarele spatii: - spatiul dintre virful trohanterului mic si ischion — spatiul trebuie sa fie mai mare de laturi de deget cind membrul inferior este in extensie completa.

Trohanterul mic trebuie sa fie situat proximal de virful ischionului cu cel putin 1 lat de deget.

publicații